Visuomenės senėjimas – svarbiausia mūsų amžiaus problema. JTO pasaulinės asamblėjos, skirtos senėjimui, duomenimis, išsivysčiusiose šalyse senų žmonių yra 12-23 procentai, besivystančiose – 4-7 procentai. Senais žmonėmis laikomi asmenys nuo 75 metų. 60-69 metų grupėje 100 moterų tenka 74 vyrai, o tarp vyresnių kaip 80 metų – 48-53 vyrai.Numatoma, kad tokia tendencija išliks ir ateityje. Pagal demografinius rodiklius Lietuvą galima priskirti prie “senų” valstybių, kadangi nepalankiai derinasi greiti senėjimo procesai ir praktiškai nulinis reprodukcijos dydis. Šiuolaikinėje literatūroje keliamas klausimas apie vieno amžiaus žmonių dalijimą į “jaunus” senus ir “senus” senus pagal jų sveikatos būklę ir socialinius rodiklius. Pažangusiosc, išsivysčiusiose šalyse “jauni” seni sudaro 80-85 procentus visų žmonių, vyresnių kaip 60 metų. Vyresnėse grupėse daugėja “senų” senų, tačiau netgi tarp asmenų, vyresnių nei 80 metų, daugelis neserga rimtomis ligomis ir gali būti priskiriami “jauniems” seniams. Gyventojų senėjimas (ypač išsivysčiusiose šalyse) iškėlė nemaža socialinių, ekonominių, medicininių ir psichologinių problemų ir paskatino gerontologijos ir jos svarbiausios šakos geriatrijos išsivystymą.
Geriatrija keičia klinikinį mąstymą. Svarbiausia, geron- tologų nuomone, tai, kad normalus senėjimas nėra lydimas ligos. Seni žmonės kenčia ne nuo senatvės, o nuo ligų. Vyresniam amžiui būdingas lėtinės patologijos progresavimas. Vyresniems kaip 65 metų ligoniams lėtinė patologija 15 kartų dažnesnė nei 45 metų. Kita ypatybė – multimorbidas. Taigi vyresnį pacientą reikia visapusiškai ištirti. Dažnai pasitaiko grandininės reakcijos, kai vienos sistemos nepakankamumas sukelia kitos funkcinį sutrikimą. Svarbus onkologinis budrumas. Daug yra literatūros, kurioje aprašoma atipiška ir (ar) nebyli, besimptomė eiga. Dažnai seniems “organai serga skųsdamiesi”. Geriatrijoje ypač dažna ki po- ir hiperdiagnostiką. Didelę reikšmę greta somatinės būkles įvertinimo turi psichinio statuso duomenys. Gydymo efektyvumas dažnai priklauso nuo dėmesio ligoniui, pakantumo jam.
Daug parašyta apie senų žmonių farmakodinamiką ir farmakokinetiką. Esminiai postulatai: didesnis atsargumas, mažesnės dozės, kelių preparatų derinys galimas, jei tai moksliškai ir praktiškai pagrįsta. Gana dažnai polip- ragmazija sukelia nepageidaujamą efektą, kuris atsiranda pablogėjus bendrai būklei.
Šiuolaikiniai tyrinėjimai ir klinikinis paatyrimas leidžia nustatyti šiuos pagyvenusių ir senų žmonių medikamentų terapijos principus:
1. Medikamentai skiriami pagal griežtas indikacijas.
2. Medikamentai skiriami gydyti šiuo metu pagrindinei, pavojingiausiai ligai.
3. Būtina atsiminti beveik apie šimtaprocentinį šalutinį poveikį, žinoti jį, kad gydant tai nebūtų siurprizas.
4. Senstant kompensaciniai rezervai yra sumažėję, todėl net nedidelės medikamentų intoksikacijos metu gali būti ryškūs senstančio organizmo reagavimo pokyčiai.
5. Seni pacientai linkę gydytis patys. Todėl gydytojas, prieš paskirdamas gydymo kursą, turi nuodugniai ištirti ligonio vaistų anamnezę ir savo paskyrimus koreguoti su anksčiau taikytu gydymu.
6. Skiriami tik tie medikamentai, kurių veikimas, šalutinis poveikis gerai žinomi gydytojui.
7. Iš pradžių skiriamos mažos vaistų dozės (mažų dozių taisyklė). Dozė didinama stebint individualų toleravimą. Gavus terapinį efektą nustatoma palaikomoji dozė. Tai ypač svarbu gydant preparatais su mažu terapiniu diapazonu (glikozidai, hipnoziniai preparatai, antidiabetiniai preparatai, diuretikai). Mažų dozių taisyklė yra pagrindinis geriatrijos principas.
8. Tikslinga skirti kompleksinius medikamentus su vieno tipo terapiniu efektu, bet su įvairiais veikimo mechanizmais, kadangi vaistų poveikio intensyvumas mažėja, o efektas lieka potencialus.
9. Kadangi senų žmonių ligų eiga lėtinė, vaistai skiriami ilgą laiką, taigi prie jų priprantama, dozė didinama ir atsiranda intoksikacijos pavojus. Lėtinė liga – dinaminis procesas su paūmėjimais ir remisijomis, todėl gydymą reikia nuolat koreguoti.
10. Medikamentų intoksikacijos profilaktikai būtinas mitybos, vandens ir druskų režimas. Būtina šlapinimosi kontrolė, nes seni žmonės vartoja nepakankamai skysčių, vyksta dehidratacija ir didėja vaistų intoksikacijos rizika.
Tačiau pagrindinis gerontologijos principas – maksimaliai tausoti ligonio įpročius ir skonį.
11. Gydant reikia įvertinti psichikos būklę, racionalias sąlygas, slaugą. Pasirinkti reikėtų kuo paprastesnį skyrimo būdą. Gydymo rekomendacijas tinka pateikti raštu.
12. Personalas ir giminės turi žinoti perdozavimo simptomus, kad galėtų laiku juos pažinti ir pranešti gydytojui. Tai labai svarbu, nes ligonis negali adekvačiai įvertinti savo būklės.
13. Senstant progresyviai mažėja organizmo tolerancija vaistams. Todėl reikia naudoti priemones, kurios didina organizmo toleranciją vaistams ir sąlygoja adekvatų atsaką į vaistus. Efektyvi priemonė padidinti ištvermingumą vaistams yra racionalus fizinio aktyvino režimas.
Galima pasakyti, kad raumenų aktyvumo mechanizmai skatina oksidacijos ir redukcijos procesus, reguliuoja metabolizmą, didina organizmo prisilaikymą vaistų krūviui. Taigi optimalus raumenų aktyvumo režimas senstančiam žmogui yra ne tik neišvengiamos hipodinamijos komplikacijų profilaktika, bet ir būdas padidinti farmakoterapijos aktyvumą.
Įvairiais duomenimis, senstant ryškiai gausėja galvos ir nugaros smegenų kraujotakos sutrikimų: po 40 metų insulto rizika kas 10 metų didėja 3 kartus. Pagal mirtingumą insultai nusileidžia tik širdies ir kraujagyslių ligoms ir piktybiniams augliams. Invalidumas, 60 procentų sekąs po insulto, paverčia šią ligą rimta socialine problema.
Neseniai nustatyta, kad 70 procentų ligonių smegenų infark tą arba lėtinį kraujotakos nepa kankamumą sukelia atero sklerozinė stenozė, 20 procentų trombozės.
Papildomai pabloginantys faktoriai: angiospazmai, arterio linės mikroembolijos iš agrega vusių trombocitų, kraujo klam pumo pakitimai, 02 sumažėji mas kraujuje. Literatūroje daž nai minimas Ca kanalų blokato rių dihidropiridinų, ypač II kar tos, pasižyminčių selektyviu po veikiu, vartojimas. Tai nimodipi nas (nimotop). Taip pat minima 11 kartos, tik lėtai ir ilgai veikian lys dihidropinidai. Tai isradipi nas (DynaCire). Nimodipinas vartojamas kas 4 vai. po 20-30- 60 mg; isradipinas 2,5 mg-5 mgx 2; 10-20 mg x I.
Kitas preparatas, besąlygiškai vartojamas cerebrovaskuli- nei prafilaktikai ir netgi rekomenduojamas tik pajutus simptomus, bylojančius apie smegenų kraujotakos sutrikimą, yra aspirinas. Daugelio autorių nuomone, jis turi būti vartojamas kaip nitroglicerinas, suskaudus už krūtinkaulio. Kiti preparatai, tradiciškai vartojami ccrebrovaskulinėms būklėms, galėtų būti suskirstyti j vazodi- latatorius ir cerebrinius metabolitus. Jų yra daug, tačiau dėl efektyvumo nuolat abejojama. Tikrai tik įrodyta, kad daugelis vazodilatatorių sukelia “steal”- ”apvogimo” sindromą. Vazo- konstritoriai, priešingai, sukelia Robin Hudo sindromą, t.y. pablogina kraujotaką nepažeistose srityse ir pagerina – pažeistose. Lyg taip veikia eufilinas, galbūt pentoksifilinas-trentalis, agapurinas. Šiaip jau tikrų vazo- konstriktorių vartojimas nėra plačiai paplitęs (pvz., sumatriptano-imigrano) gydant ischeminę smegenų patologiją.
Kiti vazodilatatoriai, kaip antai alfa adrenoblokatorius nicer- golinas (sermionas), nikotininės rūgšties dariniai, antiseroziniai preparatai (cinarizinas), apovin- kamininės rūgšties eteris vinpocetinas (kavintonas), dažnai vartojami. Tačiau susidaro įspūdis, kad jie efektyviausi tik esant pranašams, mirgančios simptomatikos fazėje arba profilaktikai. Dauguma iš jų gerina bendrąją hemodinamiką, tarp jų kardialinę, todėl yra labai vertingi geriatrinėje praktikoje.
Apžvelgiant literatūrą, matyti, kad antikoaguliantai vartojami, nors ginčai tebevyksta.
Yra žinių, kad nifedipinas ir nikardipinas stabdo koronarinės ir bendros aterosklerozės vystymąsi. Tyrinėjimai, pagrįsti an- giografiniais tyrimais, yra beveik sensacingi. Aterosklerozės vystymąsi, kaip įrodyta, stabdo ir vitaminai. Vitaminai iš tiesų gali būti pavadinti geroprotektoriais. Ypač svarbūs C, E ir bioflavonoidai. Vitaminai iš esmės yra svarbiausių fermentų kofaktoriai ir dalyvauja ląstelių statyboje, kataboliniuose, anaboliniuose procesuose. Aminorūgščių, nukleininių rūgščių radikalai daro vitaminus tiesiog būtinus vyresniame (ir ne tik) amžiuje. Klasikinis subalansuotas ir svarbiausia gyvenimo aprobuotas vitaminų kompleksas vyresniems žmonėms yra “Unicap senior”. Pastaruoju metu labai akcentuojama ir, reikia tikėtis, ne dėl mados, kai kurių mikroelementų svarba, pavyzdžiui seleno, kuris papildo vit.E antioksidacinį poveikį, chromo, cinko, reikalingo smegenų funkcionavimui.
Įtariant eventualias cerebrines discirkuliacijas esant vyresniam amžiui itin tinka tokoferolio nikotinatas, turintis dvejopų poveikį, derinant jį su selenu.
Kita pagal svarbą geronto- ncurologinė problema yra judėjimo ir atramos organų ligos. Būtent Šie sutrikimai, blogindami senesnio paciento sveikatą, sukelia didelį psichinį ir socialinį diskomfortą. 80 procentų asmenų tarp 75 ir 79 metų kenčia nuo rankų osteoartrito. Po menopauzės beveik visoms moterims vytosi osteoporozė, kuri yra lūžimų, deformacijų ir skausmų priežastis.
Stuburo osteochondrozės pa- togenezė jau pakankamai išsamiai aprašyta. Sename amžiuje dar labiau pasikeičia diskų mu- kopolisacharidų sudėtis, įvyksta minkštuminio branduolio ir skaidulinio žiedo dehidratacija. Fibrozinis žiedas išplinta už svo anatominių ribų, slanksteliai suartėja, segmentuose formuojasi ne’* stabilumas. Tuoj pat įsijungia kompensavimo mechanizmai – subchondrinė sklerozė, kaulinės egzostozės, paravertebralinių raumenų įtempimas, tačiau tai neniveliuoja konflikto tarp kaulinių, kremzlinių struktūrų ir nervinių, kraujagyslinių darinių. Cervikalinė osteochondrozė sukelia daug sindromų: cervikalgi- nį, kardialginį, spinalinį, šakne- linj, a.vertebralis, m.sealenus an- terior, peties-menties periartro- zės, epidkondilito, stiloidito ir kt.
Pagrindinė problema – vertebrogeninės kardialgijos ir stenokardijos diferencinė diagnostika. Kardialinė ischemija vyresniems pacientams yra dažnai netipiška, tad diagnozė – nelengvas dalykas. Pirmas kriterijus – rentgenologinis vaizdas. Vertebrogeninės kardialgijos metu C4-C6 segmentuose susiaurėja diskai užpakaliniuose kraštuose, Th2-Th7 susiaurėja diskai priekiniuose kraštuose, atsiranda osteofitai C5-C6, šioje srityje formuojasi lokali kifozė.
Kitas būdas – EMG. Vertebrogeninės kardialgijos metu m.pectoralis major ramybės sąlygomis registruojamas spontaninis elektrinis aktyvumas. Trečias būdas – EKG su fiziniu krūviu, kuomet gilėja ischemija.
Juosmeninėje dalyje vyresniame amžiuje būdingi visceraliniai sindromai, pvz., neurogeninė šlapimo pūslė. Visų šių sutrikimų gydymas, kaip žinia, kompleksinis. Ypač svarbi atsargi gydomoji mankšta. Apskritai atsargumas – pagrindinis principas. Tai liečia ir manualinę terapiją, ir masažą, ir fizioterapiją.
Gydymo tikslų seka: skausmo mažinimas, fizinė terapija, psichologinis palaikymas, ligonio mokymas, manipuliacijos, chirurginis gydymas. Nesteroidiniai priešuždegiminiai preparatai pagal toksiškumą išsidėsto tokia tvarka: mažai toksiški – aspirinas, salsalatas, ibuprofenas; vidutiniškai toksiški – noprokenas, sulin- dakas, piroksikamas, fenoprofenas, toksiškiausi – ketoprotenas, mefenamininė rūgštis, tolmetinas, indometacinas.
GYDYTOJŲ ŽINIOS
Nr. 17 (165)
1996 m. rugpjūčio 22 d.
